|
KOP SURAT PENYEDIA BARANG/JASA
|
|
|
|
|
Cangkuang , 10 Mei 2015
|
|
|
|
|
|
|
Nomor
|
:
|
001/TM/IV/2015
|
|
|
lampiran
|
:
|
1 (satu) lembar
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepada Yth.
|
:
|
|
|
|
Ketua TPK Desa Cangkuang
|
|
||
|
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung
|
|
||
|
|
|
|
|
|
di
|
|
|
|
|
TEMPAT
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Perihal
|
:
|
Penawaran Harga Bahan Baku
Material/Bangunan Kegiatan Swakelola Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor
Desa pada Desa Cangkuang Kecamatan Rancaekek Tahun Anggaran 2015
|
|
Sehubungan dengan undangan Pemasukan Penawaran Harga Pengadaan Bahan Baku Material/Bangunan Kegiatan
Swakelola Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Kantor Desa pada Desa Cangkuang
Kecamatan Rancaekek Tahun Anggaran 2015 dari Ketua TPK
Desa Cangkuang Nomor 005/9/Und.PBJ-Des/TPK/2007/IV/2015 tanggal 8 Mei 2015 dan setelah kami pelajari dengan seksama, dengan ini kami mengajukan Penawaran Harga untuk Pengadaan Bahan Baku Material /Bangunan Kegiatan Swakelola Pekerjaan Rehabilitasi Gedung Desa pada
Desa Cangkuang Kecamatan Rancaekek Tahun Anggaran 2015 sebesar Rp. 146.528.800,00
(Seratus Empat
Puluh Enam Juta Lima Ratus Dua Puluh Delapan Ribu Delapan Ratus Rupiah)
Kami
akan melaksanakan pengadaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
10 (sepuluh) hari kalender. Penawaran ini berlaku selama 30 (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.
Untuk
menjadi bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Daftar kuantitas dan harga (rekapitulasi biaya);
2. Spesifikasi barang;
3. Jadwal pelaksanaan pekerjaan;
4. Nomor Pokok Wajib Pajak;
5. Surat Ijin Usaha Perdagangan;
6. Pakta Pakta Integritas.
Surat
Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang
terdiri dari Surat Penawaran asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu)
rangkap.
Dengan
disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan
tunduk pada semua ketentuan yang berlaku.
|
|
CV. TEGAL MEKAR
...................................................
Direktur/Pimpinan
|
Lampiran Surat
Nomor : ............................................
Tanggal : ............................................
2015
Perihal : Penawaran Harga
.................................................................................................................
pada Desa
........................... Kecamatan Rancaekek Tahun Anggaran 2015
A.
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA (REKAPITULASI
BIAYA)
|
No.
|
Nama
Barang/Jasa/Ruang Lingkup Pekerjaan
|
Satuan
Ukuran
|
Kuantitas
|
Harga
Satuan
|
Total
Harga
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
Jumlah
|
|
|
|
|
|
|
PPN 10%
|
|
|
|
|
|
|
Nilai
|
|
|
|
|
|
|
Terbilang :
|
|||||
B.
SPESIFIKASI TEKNIS BARANG
|
No.
|
Nama
Barang/Jasa/Ruang Lingkup Pekerjaan
|
Spesifikasi
|
Ket.
|
|
1.
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
NAMA PERUSAHAAN
...................................................
Direktur/Pimpinan
|
CONTOH BERITA ACARA NEGOSIASI
|
TIM
PENGELOLA KEGIATAN
DESA.........................................
KECAMATAN
RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
Alamat
: Jl.
.......................................................... Telp./Fax. (022) .........................
Rancaekek Kabupaten Bandung, 40394
|
BERITA ACARA
Nomor : .............................................................
Tentang
KLARIFIKASI
DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
Pada hari ini ................. tanggal
............................ bulan ........................... Tahun Dua Ribu
Lima Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini Ketua Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) Desa ................................... Kecamatan Rancaekek berdasarkan
Keputusan Kepala Desa ......................................... Kecamatan
Rancaekek Nomor ....................................................... tanggal
..........................................., bertempat di Kantor Desa
....................................... Kecamatan Racaekek telah melakukan
Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Harga terhadap Penawaran Harga
........................................................................ dari :
|
Nama Penyedia
|
:
|
....................................................................................
|
|
NPWP
|
:
|
....................................................................................
|
|
Alamat
|
:
|
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
|
|
HPS
|
:
|
Rp. .................................
|
|
Penawaran
|
:
|
Rp. .................................
|
|
Hasil Negosiasi
|
:
|
Rp. .................................
|
Berdasarkan hasil Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan
Harga terhadap pekerjaan tersebut di atas, maka Ketua Tim Pengelola Kegiatan
(TPK) Desa berkesimpulan bahwa :
a.
Harga tersebut dapat
dipertanggungjawabkan dan telah disetujui Calon Penyedia;
b.
Harga tersebut
menguntungkan negara;
c.
Pelaksanaan pekerjaan dapat
dilaksanakan sesuai spesifikasi dan waktu.
d.
Rincian Klarifikasi dan
Negosiasi Teknis dan Harga terlampir.
Demikian Berita Acara Kalirifikasi
dan Negosiasi Teknis dan Harga ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana-mestinya.
|
NAMA PERUSAHAAN
________________________________
Direktur/Pimpinan
|
|
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ....................
Ketua
______________________________
|
|
LAMPIRAN :
|
BERITA ACARA
|
||
|
|
NOMOR
|
:
|
|
|
|
TANGGAL
|
:
|
|
|
|
TENTANG
|
:
|
KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI TEKNIS DAN HARGA
|
|
No.
|
Uraian Pekerjaan
|
Spesifikasi
|
Harga Penawaran (Rp.)
|
Harga Negosiasi (Rp.)
|
Keterangan
|
|
|
|
Memenuhi /
Tidak Memenuhi
Persyaratan
|
|
|
Diterima/Tidak
Diterima
( Berdasarkan
pertimbangan
spesifikasi dan
harga )
|
|
NAMA PERUSAHAAN
________________________________
Direktur/Pimpinan
|
|
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ....................
Ketua
______________________________
|
CONTOH BERITA ACARA PENETAPAN PENYEDIA
|
TIM
PENGELOLA KEGIATAN
DESA.........................................
KECAMATAN
RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
Alamat
: Jl.
.......................................................... Telp./Fax. (022) .........................
Rancaekek Kabupaten Bandung, 40394
|
PENETAPAN PENYEDIA
BARANG/JASA
Nomor : ..................................................................
Berdasarkan Berita Acara Nomor
..................................................... tanggal
.................................... tentang Klarifikasi dan Negosiasi Teknis
dan Harga, maka kami Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
................................ Kecamatan Rancaekek berdasarkan Keputusan
Kepala Desa ..................................... Kecamatan Rancaekek Nomor
................................................... tanggal ......................................,
menetapkan penyedia barang/jasa Pekerjaan
................................................................ pada Program,
yang dibiayai dari APB Desa .................................... Kecamatan
Rancaekek Tahun Anggaran 2015 sebagai berikut:
|
Nama Perusahaan / Penyedia
|
:
|
......................................................................................................................................
|
|
Diretur/Pemilik
|
:
|
......................................................................................................................................
|
|
Alamat Perusahaan
|
:
|
......................................................................................................................................
|
|
NPWP
|
:
|
......................................................................................................................................
|
|
Nilai HPS
|
:
|
Rp.
|
|
Harga Penawaran
|
:
|
Rp.
|
|
Harga Hasil Negosiasi
|
:
|
Rp.
|
|
Terbilang
|
:
|
(Seratus Sembilan Puluh Satu Juta Tujuh
Ratus Enam Puluh Sembilan Ribu Enam Ratus Rupiah)
|
|
Pelaksanaan Pekerjaan
|
:
|
.............
(.................................) hari kalender
|
Demikian Penetapan Penyedia
Barang/Jasa ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dipergunakan sebagaimana-mestinya.
|
|
Rancaekek, ........ ..............................
2015
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA .........................
Ketua
________________________________
|
CONTOH SURAT PERJANJIAN KERJASAMA
PERJANJIAN KERJASAMA
Nomor : …………………
Pada hari ini
............................ tanggal ..................................
bulan ........................... tahun Dua Ribu Lima Belas bertempat di Kantor Desa
...................................... Kecamatan Rancaekek, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ......................................................................................
Jabatan :
Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
.......................................................................................
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung
Alamat :
..................................................................................................................................................................
Dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut untuk dan atas nama Desa
......................................... Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung, berdasarkan
Keputusan Kepala Desa .......................................... Nomor .....................................................
tanggal
.............................................., selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2.
Nama : ..........................................................................................
Jabatan :
Direktur/Pimpinan ................................................
Alamat : .................................................................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama perusahaan ............................................................................
selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan hasil Berita Acara
Negosiasi/Klarifikasi nomor ……….tanggal……. tahun ………….. atas pekerjaan
…………………..., dan Penetapan Penyedia Barang/Jasa Nomor
.................................... tanggal ..................................
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA menyatakan setuju/sepakat dengan ketentuan sebagai
berikut:
1.
Lingkup Pekerjaan :…………………………….. (
menguraikan lingkup pekerjaan sesuai spesifikasi, lokasi, jumlah atau volume )
2.
Nilai Pekerjaan Rp…………………. ( dengan huruf )
3.
Hak dan Kewajiban Para Pihak.
a.
PIHAK KESATU mempunyai hak untuk meneliti,
menerima, menolak atau memerintahkan PIHAK KEDUA untuk menyempurnakan atau
mengganti barang/jasa yang diadakan oleh PIHAK KEDUA apabila tidak sesuai
spesifikasi, jumlah atau volume berdasarkan hasil negosiasi /klarifikasi antara
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA;
b.
PIHAK KESATU mempunyai kewajiban untuk
membentu penyelesaian pembayaran atas pekerjaan yang telah diadakan oleh PIHAK
KEDUA apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan kewajibannya atas pengadaan
barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK;
c.
PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban untuk
melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi, waktu, jumlah atau volume pekerjaan
pengadaan barang/jasa yang telah disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK serta
membayar pajak-pajak atau dalam bentuk lain sesuai ketentuan peraturan yang
berlaku;
d.
PIHAK KEDUA mempunyai hak untuk mendapat
pembayaran apabila PIHAK KEDUA telah melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi,
jumlah atau volume berdasarkan hasil negosiasi /klarifikasi antara KEDUA BELAH
PIHAK;
4.
Jangka waktu pelaksanaan selama ………. hari
kalender mulai tanggal……………… tahun……… sampai dengan tanggal ……….tahun …….;
5.
Ketentuan keadaan kahar : ………………….
(menguraikan keadaan di luar dugaan, perkiraan dan kemampuan manusia yang
mengakibatkan kerugian atau menghambat pelaksanaan pekerjaan seperti bencana
alam, kerusuhan, dan lain-lain untuk menjadi pertimbangan dalam penyelesaian
pekerjaan dan penyelesaian hak dan kewajiban para pihak );
6.
Sanksi : ………………….. (menguraikan bentuk sanksi
yang diberikan kepada PIHAK KEDUA apabila PIHAK KEDUA tidak memenuhi ketentuan
dalam pelaksanaan pekerjaan)
|
PIHAK
KESATU
________________________________
|
|
PIHAK KEDUA
______________________________
|
CONTOH BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL PEKERJAAN
|
|
PEMERINTAH
KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN RANCAEKEK
DESA .......................................
Jl. ............................................... Telp./Fax. (022) ................... Rancaekek Kabupaten
Bandung, 40394
|
BERITA ACARA PEMERIKSAAN HASIL
PEKERJAAN
Nomor :
..............................................................................
Pada hari ini
.................................. tanggal ............................... bulan .................................
tahun Dua Ribu Lima
Belas, sesuai dengan Surat Perintah Kepala Desa Nomor.............................................. tanggal ................................................
dan Dokumen Perencanaan Swakelola/Pengadaan Barang/Jasa, kami Kepala Desa /
Pengelola barang Desa / Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa bersama-sama
dengan Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
........................................... bertempat di ...................................... Desa
.......................................... Kecamatan Rancaekek mengadakan pemeriksaan
Barang/Hasil Pekerjaan dengan hasil sebagai berikut :
1.
Setelah mempelajari secara
seksama hasil pemeriksaan kelengkapan Administrasi, kami menyatakan bahwa bahwa Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ........................................... telah melaksanakan kewajiban-kewajibannya dalam
melaksanakan pekerjaan ........................................ sesuai dengan Dokumen
Perencanaan Swakelola/Pengadaan Barang/Jasa;
2.
Barang hasil pekerjaan seluruhnya sesuai dengan spesifikasi
yang tercantum dalam Dokumen Perencanaan
Swakelola/Pengadaan Barang/Jasa dengan kondisi dan dapat
digunakan/berfungsi 100% dengan baik.
3.
Dengan demikian kami berkesimpulan bahwa Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ...........................................
telah melaksanakan pekerjaan...................................
sesuai dengan ketentuan-ketentuan dari persyaratan dalam Dokumen Perencanaan Swakelola/Pengadaan Barang/Jasa dan pekerjaan
............................................
benar telah selesai 100% pada tanggal
............................................
Demikian Berita Acara Hasil
Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana-mestinya.
|
Tim
Pengelola Kegiatan
Desa
.................................................
Ketua
______________________________
|
Kepala
Desa / Pengelola barang Desa / Pelaksana Teknis Pengelolaan Keuangan Desa
_______________________________________
|
CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN/BARANG
|
|
PEMERINTAH
KABUPATEN BANDUNG
KECAMATAN RANCAEKEK
DESA .......................................
Jl. ............................................... Telp./Fax. (022) ................... Rancaekek Kabupaten
Bandung, 40394
|
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG / PEKERJAAN
Nomor :
.............................................................................
Pada hari ini
Selasa tanggal Tujuh bulan
Oktober tahun Dua Ribu Empat Belas bertempat di Kantor Kecamatan Rancaekek, kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
1.
Nama :
............................................................................................
Jabatan :
Kepala Desa ............................................. Kecamatan
Rancaekek Kabupaten Bandung
Alamat :
.................................................................................................................................................................................
Dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut dan oleh karena itu dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Desa ...................................... Kecamatan
Rancaekek Kabupaten Bandung, selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2.
Nama : ..........................................................................................
Jabatan :
Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa......................................................................................................
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung
Alamat :
.................................................................................................................................................................................
Dalam hal ini bertindak
dalam jabatan tersebut, dan oleh karena itu bertindak untuk dan atas nama Ketua
Tim Pengelola Kegiatan Desa ..........................................................
selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat
Perintah Kepala Desa
..................................................... Nomor
................................ tanggal ........................................................
kepada Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa............................................ untuk
...........................................................
2. Berita
Acara Hasil Pemeriksaan Nomor ..................................................
tanggal
..................................................................
Menyatakan bahwa :
1. PIHAK
KEDUA untuk
pertama kalinya menyerahkan pekerjaan pengadaan barang paket Pekerjaan
.................................................................................
kepada
PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima penyerahan pekerjaan pengadaan
barang tersebut terhitung tanggal ..........................................
sejumlah ................................................... (100% dari Perjanjian
Kerjasama);
2. Waktu
pelaksanaan pekerjaan tidak melampaui waktu yang telah ditentukan dalam Dokumen
Perencanaan Swakelola/Pengadaan Barang/Jasa.
Demikian
Berita Acara Serah Terima (BAST) Barang/Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3 (tiga) dan 2 (dua) rangkap diantaranya
dibubuhi materai cukup, masing-masing rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
|
PIHAK KESATU
___________________________________
|
|
PIHAK KEDUA
______________________________
|
|
Lampiran :
|
Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan |
||
|
|
Nomor
|
:
|
..................................................................... |
|
|
Tanggal
|
:
|
.....................................................................
|
|
BARANG/PEKERJAAN YANG DISERAH-TERIMAKAN
|
|||||
|
No.
|
Jenis Barang/Uraian Pekerjaan
|
Kuantitas
|
Satuan Ukuran
|
Spesifikasi/Tipe/Merk
|
Kondisi
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
PIHAK KESATU
______________________________
|
|
PIHAK KEDUA
____________________________________
|
CONTOH BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PENGADAAN
|
TIM PENGELOLA
KEGIATAN
DESA.........................................
KECAMATAN
RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
Alamat
: Jl.
.......................................................... Telp./Fax. (022) .........................
Rancaekek Kabupaten Bandung, 40394
|
BERITA ACARA SERAH TERIMA
DOKUMEN PROSES, HASIL DAN
PERTANGGUNGJAWABAN
PELAKSANAAN PENGADAAN
BARANG/JASA
Nomor :
.........................................................................................
Pada hari ini ..........................................
tanggal .............................................. bulan
................................. Tahun Dua Ribu Lima Belas, Kami yang bertanda
tangan di bawah ini Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
...........................................................................
Kecamatan Rancaekek berdasarkan Keputusan Kepala Desa
.................................................. Kecamatan Rancaekek Nomor.............................................
tanggal............................................., bertempat di Kantor Desa
.................................................. Kecamatan Racaekek telah
melaksanakan Serah Terima Dokumen Proses dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa
Pekerjaan ..................................................... pada Program ......................................................
untuk Kegiatan ...................................................................,
yang dibiayai dari APB Desa .............................................
Kecamatan Rancaekek Tahun Anggaran 2015.
Dokumen Proses dan Hasil Pengadaan Barang/Jasa yang
diserah-terimakan adalah :
1.
Dokumen
Pemilihan Penyedia Barang/Jasa; dan
2.
Dokumen/Laporan
Pertanggungjawaban Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.
3.
Rincian dokumen
yang diserah-terimakan terlampir
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana-mestinya.
|
Yang Menerima,
KEPALA DESA......................................
________________________________________
|
Yang Menyerahkan,
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ..........................
Ketua
____________________________
|
|
LAMPIRAN :
|
BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN PROSES, HASIL DAN PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN PENGADAAN BARANG/JASA |
||
|
|
NOMOR
|
:
|
................................................................................. |
|
|
TANGGAL
|
:
|
.................................................................
|
|
NO.
|
URAIAN
|
ADA
|
TIDAK ADA
|
KETERANGAN
|
|
1.
|
Keputusan Kepala Desa..............................
tentang Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa ...........................................
|
√
|
|
|
|
2.
|
Surat Perintah Pengadaan Barang/Jasa
|
√
|
|
|
|
3.
|
Dokumen Perencanaan
|
√
|
|
|
|
4.
|
Surat undangan Penawaran harga
|
√
|
|
|
|
5.
|
Surat penawaran harga dari Penyedia
Barang/Jasa
|
√
|
|
|
|
6.
|
Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis
dan Harga
|
√
|
|
|
|
7.
|
Lampiran Berita Acara Klarifikasi dan
Negosiasi Teknis dan Harga
|
√
|
|
|
|
8.
|
|
√
|
|
|
|
9.
|
Penetapan Penyedia
|
√
|
|
|
|
10.
|
Surat Perjanjian Kerjasama
|
√
|
|
|
|
11.
|
Bukti pembelian/Pembayaran (Nota, faktur,
Bon, Kwitansi, dll)
|
√
|
|
|
|
12.
|
Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan
|
√
|
|
|
|
13.
|
Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
|
|
|
|
|
14.
|
Dokumentasi Visual (photo)
|
√
|
|
|
|
Yang Menerima,
KEPALA DESA......................................
________________________________________
|
Yang Menyerahkan,
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA ..........................
Ketua
____________________________
|
Catatan : berkas yang
diserah terimakan sesuai kebutuhan
CONTOH SURVEY HARGA / HARGA PASAR LEBIH TINGGI DARI
STANDAR HARGA SATUAN
|
TIM
PENGELOLA KEGIATAN
DESA.........................................
KECAMATAN
RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
Alamat
: Jl.
.......................................................... Telp./Fax. (022) .........................
Rancaekek Kabupaten Bandung, 40394
|
|
|
|
|
|
Rancaekek,
....... ................................ 2015
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepada
|
||
|
Nomor
|
:
|
|
Yth.
|
Direktur/Pimpinan
...............................
|
||
|
Sifat
|
:
|
Segera
|
|
|
||
|
Lampiran
|
:
|
1 (satu) berkas
|
|
di-
|
|
|
|
Hal
|
:
|
Permintaan
Informasi Barang dan Harga
|
|
|
.................................................
|
|
Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan
Barang/Jasa di Instansi Kami, dimohon kiranya Saudara dapat memberikan
informasi mengenai harga, identitas (jenis, merk dan type) dan spesifikasi barang sebagaimana terlampir.
Harga yang diberikan sudah termasuk :
1.
PPN 10%;
2.
Biaya pengiriman;
3.
Garansi barang.
Demikian agar menjadi maklum, atas
perhatian dan kerjasama Saudara,
Kami ucapkan terima kasih.
|
|
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA .........................
Ketua
________________________________
|
|
Lampiran :
|
Surat Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa ................................... |
||
|
|
Nomor
|
:
|
............................................................................................. |
|
|
Tanggal
|
:
|
..............................................................................................
|
|
|
Perihal
|
:
|
Permintaan Informasi Barang dan Harga
|
DAFTAR HARGA DAN IDENTITAS BARANG
|
Sumber
|
:
|
Diisi nama perusahaan
|
|
Alamat
|
:
|
Diisi alamat perusahaan
|
|
Telp./Fax
|
:
|
Diisi nomor telepon
dan/atau Fax perusahaan
|
|
Nama Pemilik
|
:
|
Diisi nama pemilik
perusahaan
|
|
Hari/Tanggal
|
:
|
Diisi hari dan tanggal
penyampaian data barang
|
|
No.
|
Jenis Barang
|
Satuan Ukuran
|
Harga Satuan
|
Merk
|
Tipe
|
Spesifikasi
|
Gambar/Brosur Barang
(ada/tidak ada)
|
Keterangan
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
[tempat],
[tanggal] [bulan] [tahun]
Nama
Perusahaan
Nama pemilik perusahaan
Jabatan
dalam perusahaan
|
CONTOH SURAT INFORMASI HARGA DARI PERUSAHAAN
|
KOP SURAT PENYEDIA BARANG/JASA
|
|
|
|
|
Bandung, 19 Nopember 2013
|
|
|
|
|
|
|
Nomor
|
:
|
|
|
|
lampiran
|
:
|
1 (satu) berkas
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepada
Yth.
|
:
|
|
|
|
Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
............................................
|
|
||
|
Kecamatan Rancaekek Kabupaten Bandung
|
|
||
|
|
|
|
|
|
di
|
|
|
|
|
............................................
|
|
||
|
|
|
|
|
|
Perihal
|
:
|
Penyampaian Informasi Barang dan Harga
|
|
Menindaklanjuti Surat Ketua Tim Pengelola Kegiatan (TPK) Desa
............................................ Kecamatan Rancaekek Nomor ...................................................
tanggal .........................................
perihal Permintaan Informasi Barang dan Harga bahwa dalam rangka Pengadaan
Barang/Jasa dibutuhkan daftar informasi barang dan harga.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka
bersama ini kami sampaikan Daftar Informasi Barang dan Harga yang Bapak minta
sebagaimana terlampir.
Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian
Bapak, kami sampaikan terima kasih.
|
|
NAMA PERUSAHAAN
________________________________
Direktur/Pimpinan
|
CONTOH SURAT PERMOHONAN PERUBAHAN RAB
|
TIM
PENGELOLA KEGIATAN
DESA.........................................
KECAMATAN
RANCAEKEK KABUPATEN BANDUNG
Alamat
: Jl.
.......................................................... Telp./Fax. (022) .........................
Rancaekek Kabupaten Bandung, 40394
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
Rancaekek, .......... ............................ 2015
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Kepada
|
||
|
Nomor
|
:
|
|
Yth.
|
Kepala Desa
............................................
|
||
|
Sifat
|
:
|
Penting
|
|
Kecamatan
Rancaekek
|
||
|
Lampiran
|
:
|
1 (satu) berkas
|
|
|
||
|
Hal
|
:
|
Permohonan
Perubahan Rencana Anggaran dan Biaya
Pekerjaan.........................................
|
|
di-
|
|
|
|
|
|
|
|
.............................................
|
||
Dipermaklumkan dengan hormat, sehubungan dengan
pelaksanaan pengadaan barang/pekerjaan, maka dengan ini kami sampaikan laporan
Hasil Permintaan Informasi Harga / Survey Harga Barang sebagai berikut :
1.
Survey Harga
Barang dilakukan terhadap 2 (dua) penyedia barang sebagai berikut :
a.
Pemberi Referensi
Harga I:
|
Nama Perusahaan/Penyedia
|
:
|
....................................................................................................
|
|
Nama Direktur/Pemilik
|
:
|
....................................................................................................
|
|
Alamat
Perusahaan/Penyedia
|
:
|
....................................................................................................
|
b.
Pemberi Referensi
Harga II:
|
Nama Perusahaan/Penyedia
|
:
|
....................................................................................................
|
|
Nama Direktur/Pemilik
|
:
|
....................................................................................................
|
|
Alamat
Perusahaan/Penyedia
|
:
|
....................................................................................................
|
2.
Dari hasil
Permintaan Informasi Harga/Survey Harga Barang tersebut didapatkan bahwa harga
barang lebih tinggi dari Standar Harga Satuan yang ditetapkan oleh Bupati
Bandung melalui Keputusan Bupati Bandung Nomor
.................................................. tentang
.................................................................., hasil
permintaan informasi harga/survey harga barang terlampir.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan tidak
melebihi kewenangan Bapak/Ibu bersama ini kami mohon Rencana Anggaran dan Biaya
(RAB) Pekerjaan ............................................................
ditinjau kembali.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.
|
|
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA .........................
Ketua
________________________________
|
DATA SURVEY HARGA BARANG
Nomor :
...............................................................................
|
Desa
|
:
|
|
|
Kecamatan
|
:
|
|
|
Paket Pekerjaan
|
:
|
.............................................................................................................................................................
|
|
Total Nilai HPS
|
:
|
Rp. ...................................................................
|
|
Tahun Anggaran
|
:
|
2015
|
|
No.
|
Uraian/Nama Barang
|
Nama Perusahaan
............. ...................................... 2015
|
Nama Perusahaan
............. ...................................... 2015
|
||
|
Harga Satuan (Rp.)
|
Merk/Tipe/Spesifikasi
|
Harga Satuan (Rp.)
|
Merk/Tipe/Spesifikasi
|
||
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
.............................
[nama perusahaan]
.................... [nama pemilik/direktur]
............[jabatan]
|
.............................
[nama perusahaan]
.................... [nama pemilik/direktur]
............[jabatan]
|
|||
|
|
Rancaekek, ...... .................................. 2015
TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA .........................
Ketua
________________________________
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar