Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana

Lampiran Surat Pernyataan Tidak Pernah Dipidana

(Tempat dan tanggal ditandatangani)

Kepada

Dewan Pimpinan Nasional

Perhimpunan Advokat Indonesia

Grand Soho Slipi, Lantai 11

Jl. S. Parman Kav.22-24, Slipi,

Jakarta

SURAT PERNYATAAN TIDAK DAN TIDAK PERNAH DIPIDANA

Dengan Hormat,

Dalam rangka memenuhi salah satu persyaratan untuk dapat diangkat menjadi Advokat sesuai dengan ketentuan pasal 3 ayat (1) huruf  h Undang-Undang RI Nomor 18 Tahun 2003 tentang Advokat beserta penjelasannya maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                                    :

Tempat/tanggal lahir                    :

No. KTP/SIM/N.I.K                        :

Alamat Lengkap                              :

Status pekerjaan                              :

Dengan ini menyatakan yang sebenar-benarnya bahwa saya tidak pernah dipidana karena melakukan tindak pidana kejahatan yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih.

Apabila dikemudian hari diketahui isi pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bertanggungjawab terhdap segala akibat yang timbul baik secara hukum maupun administrasi/organisatoris, termasuk diberhentikan sebagai Advokat.

Yang membuat pernyataan,

Nama :